HALLO ! Bitte versuch mehr Info mir mitzuteilen. Es ist wichtig für eine schnelle Schadenbearbeitung. Ich danke dir !

Vorname, Name: *

Straße, Hausnr.:

PLZ, Ort:

Telefonnummer:

E-Mail: *

Versicherungsgesellschaft:

Versicherungsnr.:

Versicherungssnehmer (falls nicht identisch ist):

Amtl. Kenn­zeichen/Zugfahrzeug: *

Schadendatum: *

Schaden Uhrzeit: *

Schadenort

PLZ, Ort:

Straße:

SCHADEN:

KFZ Haft­pflicht
Kasko
Schutzbrief

Schadenhergang (ggf. skizze beifügen) *

Wie schnell fuhren Sie unmittelbar vor dem Unfall?: *

Wer hat nach Ihrer Auffassung den Schaden verursacht?: *

Kurze Schadenbeschreibung *

FAHRER

Name, Vorname: *

Geburts­datum:

Telefon: *

Haben sie innerhalb letzten 24 stunden Alkohol getrunken?:

ja
nein

Hat der Fahrer in den 24 Stunden vor dem Unfall Rauschmittel (Drogen oder Medikamente) genommen?:

ja
nein

Hatten Sie zum Schadenzeitpunkt einen gültigen Führerschein?:

ja
nein

Führerschein-Klasse: *

bei Haft­pflichtschäden:

PERSONENSCHADEN::

ja
nein

Name, Vorname geschädigter Person:

PLZ, Ort:

Telefon:

Der Verletzte war::

fremder Kfz-Fahrer
Kraftfahrer
Radfahrer
Fußgänger
eigener Insasse
fremder Insasse

Sicherheitsgurt angelegt?:

ja
nein

Krankenhausbehandlung:

ja
nein

Weitere geschädigte Per­sonen: Name,Anschrift, Telefon

Sonstige Geschädigte: Art und Höhe, bei Kfz bitte auch Kenn­zeichen angeben

Sachschaden: Art und Höhe, bei Kfz bitte auch die Kenn­zeichen

Eigener Schaden (Schaden am eigenen Kfz) Art und Höhe

Zeugen: Name, Anschrift, Telefon

Polizeiaufnahme: *

ja
nein

Polizeidienststelle:

Wer wurde gebührenpflichtig verwarnt?:

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