Vorname, Name: *

Geburts­datum: *

Straße, Hausnr.: *

PLZ, Ort: *

Telefon: *

E-Mail: *

Ge­schlecht: *

Status: *

derzeit ausgeübte Tätigkeit: *

Besteht eine negative Bonität: *

Vorversicherung / bzw. aktuelle: *

Gesellschaft: *

Bitte ankreuzen:

Gewünschter Versicherungsbeginn: *

1. Sind Sie in zahnärztlicher Behandlung oder ist eine solche angeraten: *

2. Sind Sie in kieferorthopädischer Behandlung oder ist eine solche angeraten: *

3. Besteht eine Zahnbetterkrankung, Zahnfehlstellung (auch Kieferanomalien) oder wird eine Aufbiss- oder Knirscherschiene getragen: *

4. Wurden Zähne ersetzt bzw. überkront: *

4.1. (a) Wenn ja, wie viele?: *

4.1.(b) Wann erfolgte der Zahnersatz bzw. die Überkronung: *

4.1.(b) Wann erfolgte der Zahnersatz bzw. die Überkronung: *

5. Haben sie fehlende Zähne? Kein Lückenschluss: *

5.1 (a) Wenn ja, wie viele?: *

6. Beschädigte, noch zu ziehende Zähne. Wenn ja, wie viele?: *

7. Provisorisch mit Zahnersatz versorgte Zähne. Wenn ja, wie viele?: *

8. Wie viele Zähne sind durch heraus­nehmbaren Zahnersatz ersetzt?: *

9. Wurde eine Parodontose­behandlung durch­geführt oder ein Behandlungs­bedarf festgestellt?: *