Richard Dinkel Finanz- und Versicherungsmakler - Ihr Makler in Kassel
Anfrage BU

Anfrage BU-Versicherung

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Derzeit ausgeübte Tätigkeit: *
Besteht eine negative Bonität:: *


VersicherungswunschPlaceholder
Versicherungsbeginn:
Gewünschte Versicherungssumme/ monatliche Rente:
Letztes Bruttojahreseinkommen / Gewinn vor Steuern: *
1. Risikofragen:Placeholder
1.1. Haben Sie in den letzten 12 Monaten Tabak unter Feuer (z.B. Zigaretten, Zigarren, Zigarillos, Pfeifen) oder Nikotin mittels Verwendung elektrischer Verdampfer (z.B. E-Zigarette, E-Zigarre, E-Pfeife) oder Schnupf und Oraltabak konsumiert?: *


1.2. Wurden innerhalb der letzten 5 Jahre* Anträge auf Lebensversicherung mit Erschwerungen (z.B.Zuschläge,Leistungsausschlüsse) angenommen, zurückgestellt, abgelehnt oder beurteilt?: *


Wenn ja,Art der Versicherung? Grund? Zeitpunkt? Name der Gesellschaft?
1.3. sind sie besonderen Gefahren ausgesetzt?Placeholder
a) Im Beruf?: *


Wenn ja, Art der Gefahren:
b) In der Freizeit?: *


Wenn ja, Art der Gefahren:
c) Beabsichtigen Sie innerhalb der nächsten 12 Monate* Aufenthalte von mehr als 3 Monaten außerhalb Europas??: *


Wenn ja, wohin, wann und wie lange?
2. RisikovoranfragenPlaceholder
2.1. Bestehen für Sie bereits Lebens-, Berufsunfähigkeits-, Dienstunfähigkeits-, Erwerbsunfähigkeits-, Grundfähigkeits-, Dread Disease-, Arbeitsunfähigkeits-Versicherungen oder sind solche beantragt?: *


Wenn ja, Art der Absicherung? Höhe der jeweiligen monatlichen Rente in Euro? Name der Gesellschaft bzw. des Versorgungsträgers??
2.2. Wird der Vertrag bei Annahme im Gegenzug aufgehoben?: *


3. Gesundheitsfragen:Placeholder
3.1. Wie sind Ihre derzeizigen Körpermaße? Körpergröße in cm; Körpergewicht in kg.: *
3.2. Haben in den letzten 10 Jahren* stationäre Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte oder ambulante Operationen** stattgefunden oder sind solche derzeit ärztlich empfohlen oder beabsichtigt?: *


3.3. Bestehen oder bestanden Krank­hei­ten, Störungen, Beschwerde oder sind/waren Sie in den letzten 5 Jahren* wegen Krank­hei­ten oder Beschwerden bei Ärzten, Heilpraktikern, Physio-, Psychotherapeuten oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten in Beratung, Behandlung oder Untersuchung?Placeholder
a) des Herzens, des Kreislaufs oder der Gefäße: *


b) der Atmungsorgane, der Lunge, der Bronchien, des Zwerchfells oder wegen Allergien: *


c) der Verdauungsorgane, der Galle, der Bauchspeicheldrüse, der Leber, der Speiseröhre, des Magens oder des Darms: *


d) der Nieren, der Harnwege, der Blase, der Prostata, der Ge­schlechtsorgane oder der Brust: *


e) des Stoffwechsels, der Schilddrüse, der blutbildenden Organe oder des Hormonhaushalts: *


f) des Blutes, der Drüsen oder der Milz: *


g) wegen akuten oder chronischen Infektionen: *


h) des Gehirns, des Nervensystems oder des Rückenmarks: *


i) der Psyche: *


j) des Rückens, der Schulter(n), der Wirbelsäule oder der Bandscheibe(n): *


k) der Knochen, der Gelenke, der Bänder, der Sehnen oder der Muskeln: *


l) der Haut: *


m) der Augen: *


der Ohren: *


3.4. Wurde bei Ihnen jemals* eine HIV Infektion festgestellt?: *


3.5. Wurde in den letzten 5 Jahren* eine Krebs-/Tumorerkrankung festgestellt?: *


3.6. Nehmen oder nahmen Sie innerhalb der letzten 10 Jahre* Betäubungsmittel oder Drogen ein oder wurden Sie wegen Folgen des Konsums von Alkohol, Betäubungsmittel oder Drogen beraten oder behandelt?: *


3.7. Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren* in festen zeitlichen Abständen (z.B. täglich, monatlich oder vierteljährlich) Medikamente zu sich?: *


3.8. Sind oder waren Sie aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage Ihrer beruflichen/schulischen Tätigkeit nachzugehen?: *


3.9. Bestehen (auch angeborene) körperliche oder geistige Beeinträchtigungen, Behinderungen oder Störungen?Placeholder
a) Anerkannte Schwerbehinderung (GdB): *


b) Erwerbsminderung (MdE): *


c) Wehrdienstbeschädigung (WDB): *


d) Pflegebedürftigkeit: *


Notizen: Frage Nr., Diagnose, Krankheit, Beschwerden evntl. Folgen, wann, wie oft, wie lange , Behandlung/Medikation, beschwerdefrei seit:
Notizen: Frage Nr., Diagnose, Krankheit, Beschwerden evntl. Folgen, wann, wie oft, wie lange , Behandlung/Medikation, beschwerdefrei seit:
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