Ge­schlecht: *

Status: *

Besteht eine negative Bonität: *

Vorversicherung / bzw. aktuelle: *

Bitte ankreuzen:

1. Sind Sie in zahnärztlicher Behandlung oder ist eine solche angeraten: *

2. Sind Sie in kieferorthopädischer Behandlung oder ist eine solche angeraten: *

3. Besteht eine Zahnbetterkrankung, Zahnfehlstellung (auch Kieferanomalien) oder wird eine Aufbiss- oder Knirscherschiene getragen: *

4. Wurden Zähne ersetzt bzw. überkront: *

5. Haben sie fehlende Zähne? Kein Lückenschluss: *